Vigilancia de la Salud. Exámenes Médicos. Documentación Respaldatoria.         

  1.   Nombre de la Empresa:…………………………………………………
  1. Apellido y Nombre del Empleado:………………………………………
  1.   DNI N°: ………………….CUIL N° .……………………………………
  1.   Fecha de Ingreso:  ____/____/____
  1.   Sector………………………….Cargo/Puesto de Trabajo:…………….
  1. Tipo de trabajo para el cual se habilita la persona:
  • Tarea Liviana                  APTITUD:           SI                NO
  • Tarea con esfuerzo          APTITUD:           SI                 NO
  • Esfuerzo y altura             APTITUD:           SI                 NO
  • Espacio confinado          APTITUD:           SI                 NO
  • Manejo de vehículo         APTITUD:           SI                 NO

(ver correlación con los módulos)

  1.   Fecha del Examen Preocupacional                               ____/____/____
  1.   Fecha de últimos exámenes realizados de acuerdo a ley   ____/____/____
  1. Cumple los protocolos de YPF Según Anexo adjunto.    SI            NO
  1.   Certificado de cobertura:                                        SI            NO
  1. Mapa de riesgo y examen de riesgo:                           SI            NO 
  1. Servicio Médico Externo: …………….     Interno:…………………..
  1. Responsable del Área de Salud de la Empresa:             SI            NO
  1. Matrícula Profesional:                                              SI            NO 
  1. Título habilitante:                                                   SI            NO 
  1. Título de Especialista en Medicina del Trabajo:            SI             NO 
  1. Certificado de colegiación:                                      SI              NO  

Nota: El pedido de certificado de colegiación se ajusta a todas  las provincias donde este requisito es obligatorio para el ejercicio de la profesión.

  1. Correo electrónico contacto Medico:……………………………………

Tel. de contacto médico. Movil…………….. …… Fijo:…………………

 

       
       
 

                                                

 
 

Visado por el Médico de SOL® y posterior carga en el SRC

 

Nota: Por la presente Declaración Jurada, la Contratista manifiesta que ha solicitado y realizado a todo su personal el EPAP anual correspondiente. Asimismo se obliga por la presente a informar a SOL®  la ubicación física de los EPAP.

 

SOL® se reserva el derecho de realizar, en cualquier momento, auditorías de control sobre la información brindada por la Contratista bajo Declaración Jurada.

 

La no presentación de esta Declaración Jurada por parte de la Contratista, se considerará una falta grave al cumplimiento de las obligaciones laborales y previsionales del Pedido/Contrato.

 

El documento que Ud. presenta se trata de una declaración jurada por lo tanto no puede contener tachaduras, enmiendas, resaltadores, etc.