Nombre y Apellido:__________________________________________________________DNI:______________________

Edad:____________  Peso:__________                 

¿TRABAJA EN ALTURA, CONDUCCION DE VEHÍCULOS O ESPACIOS CONFINADOS? NO SI Ex.Preocupacional

Marque con una cruz la opción correcta. Declaración Jurada. Para completar por el trabajador: 

 

Tiene o tuvo el último año:

 1-¿Mareos, vértigos o desmayos?

NO   SI 

 6- ¿Golpe severo en el cráneo?

NO   SI 

 2- ¿Epilepsia y/o convulsiones?

NO   SI 

 7-  ¿Toma alguna medicación neurológica o medicamentos que  produzcan somnolencia?

NO   SI 

 3- ¿Hipoglucemia (descenso sintomático del azúcar)?

NO   SI 

 8- ¿Trastornos depresivos o fobias?

NO   SI 

 4- ¿Pico de presión arterial?

NO   SI 

 9- ¿Conoce alguna razón para considerar inseguro para usted o para terceros,  que usted realice Trabajos en altura y/o Trabajo en espacios confinados?

NO   SI 

 5- ¿Caídas desde altura?

NO   SI 

 10- ¿Conoce alguna razón para considerar inseguro para usted o para  terceros,  que usted realice conducción de vehículos?

NO   SI 

         

 

Observaciones a completar por el médico (realizar las especificaciones por cada ítem con respuesta afirmativa): 

................................................................................................................................................................................................................... 

...................................................................................................................................................................................................................

 

Para completar por el médico.  Examen Neurológico:

 Prueba dedo - nariz

Normal 

  Anormal      Describir:

 Prueba de Romberg

Normal 

  Anormal      Describir:

 Prueba de Seguimiento ocular

Normal 

  Anormal      Describir:

 Examen de Miembros Superiores (Sensitivo y Motor)

Normal 

  Anormal      Describir:

 Examen de Miembros Inferiores (Sensitivo y Motor)

Normal 

  Anormal      Describir:

Para completar por el médico:

EN LAS EVALUACIONES REALIZADAS EN ESTE FORMULARIO EN EL DÍA DE LA FECHA:

 NO SE EVIDENCIAN LIMITACIONES PARA REALIZAR TRABAJO EN ALTURA, TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS Y CONDUCCIÓN DE VEHÍCULOS.

 SE EVIDENCIAN LIMITACIONES PARA REALIZAR TRABAJO EN ALTURA, TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS Y CONDUCCIÓN DE VEHÍCULOS. ESPECIFICAR LAS LIMITACIONES Y COMUNICAR AL SERVICIO MEDICO DE LA EMPRESA EN FORMA INMEDIATA. ________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Firma y Matrícula del Médico Responsable

Firma y Aclaración del Trabajador